鼓膜穿孔在法医临床学鉴定中经常遇到，能够引起鼓膜穿孔的原因很多，主要分为外伤性（直接或者间接外力作用）鼓膜穿孔和炎性鼓膜穿孔，前者如钝性工具（包括掌、拳等）打击、颅底骨折、爆炸、挖耳不慎、针刺、烫伤甚至昆虫入耳均可引起，此处讨论的外伤性鼓膜穿孔主要指间接外力作用所致的外伤性鼓膜穿孔，炎性鼓膜穿孔主要见于急性中耳炎和慢性中耳炎所引起。根据《人体轻伤鉴定标准（试行）》规定，外伤性鼓膜穿孔属轻伤。《人体损伤程度鉴定标准》（课题终极稿）将外伤性鼓膜穿孔分为自行愈合和不能自行愈合有手术适应症的两种，前者属轻微伤一级，后者属轻伤三级。故在鼓膜穿孔案例鉴定中，认定是否为外伤所致是法医鉴定的关键，作者根据自身工作实际结合有关资料，就外伤性鼓膜穿孔的特征谈谈如何对以上两种不同性质的鼓膜穿孔进行区别和鉴定。

    1 鼓膜的解剖学和组织学
    鼓膜为灰白色半透明薄膜，呈浅漏斗形，形成了鼓室外侧壁的大部分，其漏斗的尖部是鼓膜脐部，相当于锤骨长柄的最下段。大部分鼓膜边缘变厚，形成纤维软骨环，附着于鼓沟。纤维软骨环上部缺损，称之为Rivinus切迹，切迹前后有锤骨前后皱襞，附着于锤骨短突，位于皱襞以上的鼓膜较松，称之为鼓膜松驰部。松驰部与外耳后上壁形成钝角，与外耳道前壁形成锐角。鼓膜的外表面由耳颞神经和迷走神经的耳支所分布，内表面由舌咽神经的Jacobson支所分布。鼓膜的血供是颌内动脉的耳深支和鼓膜前支。
    鼓膜在组织学上由三屋组成，外层为复层鳞状上皮，与外耳道的皮肤相连接；中层为纤维层；内层为粘膜层，与鼓室粘膜相连接。鼓膜的松驰部无纤维层。

    2 外伤性鼓膜穿孔与炎性鼓膜穿孔的区别
    2.1 机理
    直接外力作用于鼓膜可形成不同形状的鼓膜穿孔。间接外力所致鼓膜穿孔的主要机理是间接外伤作用于耳部，挤压空气进入外耳道，由于耳廓、耳道及鼓膜解剖结构特点使气压逐渐增大，形成瞬间高压作用于鼓膜以致破裂穿孔。炎性鼓膜穿孔是由于急性、慢性中耳炎等化脓性炎症产生大量分泌物引起的鼓膜穿孔。由于两种鼓膜穿孔的机理不同，故在法医鉴定中应对被鉴定人受伤经过进行详细询问，结合调查材料分析是否有能够引起鼓膜穿孔的外力存在。需要注意的是案情审查不能先入为主，根据有关检验情况进入最后的确认。
    2.2 部位
    外耳道有一定的曲度，加上鼓膜紧张部的顺应性较差，外伤性鼓膜穿孔多位于鼓膜紧张部，少部分位于鼓膜的结合部，而松驰部的外伤性鼓膜穿孔较少见到。炎性穿孔的部位因急性炎症和慢性炎症而不同： 急性中耳炎的穿孔多为鼓膜紧张部的中央；单纯型慢性中耳炎穿孔也多为紧张部的中央，骨疡型慢性中耳炎穿孔多为紧张部边缘或者中央，胆脂瘤型慢性中耳炎穿孔多位于松弛部边缘或紧张部后上边缘。
    2.3 形状与大小
    外伤性鼓膜穿孔的形状有裂隙状、梭形、三角形、类圆形、不规则形，最大径多为5mm以下，最小的有类针头样。急性中耳炎穿孔多为中央性小穿孔，呈针尖状。单纯型慢性中耳炎穿孔多呈椭圆形或肾形；骨疡型慢性中耳炎穿孔多为类圆形大穿孔；胆脂瘤型慢性中耳炎穿孔多为小到中等的类圆形穿孔。
    2.4 边缘
    边缘对区别鼓膜穿孔性质也有一定意义。新鲜的外伤性鼓膜穿孔边缘常有血迹附着，随着时间推移，血迹逐渐干燥变成血痂直至消失；炎性鼓膜穿孔的早期，边缘可见到血清样或者脓性分泌物附着；较大的鼓膜穿孔边缘常出现翻卷现象，外伤性鼓膜穿孔的边缘多向内翻卷，炎性鼓膜穿孔的边缘多向外翻卷。另外，边缘还能够判断穿孔的大概时间：新鲜的穿孔边缘锐利且欠整齐，陈旧性鼓膜穿孔的边缘往往增厚且变得整齐平滑。
    2.5 愈合
    鼓膜穿孔愈合是鼓膜对穿孔部位的自我修复，这种自我修复能力往往与当事人的年龄和穿孔形状大小有关系，一般情况下，年龄越小，愈合越快，穿孔越小，愈合越快，反之则慢。在形状与愈合的关系中，裂隙状穿孔的愈合最快，其次是梭形、不规则形，再次是三角形，最难自行愈合的圆形的鼓膜穿孔。据沈雪、何洪波对48例外伤性鼓膜穿孔进行4个月以上的跟踪观察，4个月内能够自行愈合的鼓膜穿孔达96%，仅有4%需要手术修补，其总结的影响穿孔愈合的主要因素有继发感染、伴有其它全身性疾病、穿孔的形态和大小以及年龄体质。慢性炎性鼓膜穿孔往往因感染因素长期存在，病程长且反复，穿孔大而多在鼓膜紧张部，多不易自行愈合。
    2.6 听力
    穿孔破坏的鼓膜的完整性和传导功能，往往对听力有不同程度的影响。外伤性鼓膜穿孔听力正常者少，听力损失多为轻度到中等重度，重度和极重度的听力也较少；其听力障碍主要表现为传导性或者混合性。值得注意的是在法医鉴定过程中病人对主观听力的损失程度往往有不同程度夸大，所以在做电测听的同时应与脑干听觉诱发电位相比较，有条件的地方可以做40Hz听觉相关电位。另外外伤性鼓膜病人即使在鼓膜自行愈合后听力有不同程度的恢复，也多不能达到正常听力。炎性鼓膜穿孔病人早期往往表现为20至30分贝的传导性听力障碍，长期的慢性中耳炎，由于细菌的毒素和耳药物中之耳毒性物质损害，常可形成严重的混合型听力障碍。
    2.7 症状
    引起穿孔的机理不同，外伤性和炎性鼓膜穿孔的主观症状也不相同。外伤性鼓膜穿孔病人受伤后多诉听力下降、耳鸣，有时伴有头痛头晕，也有少部分病人诉耳闷、耳漏气。急性中耳炎病人在鼓膜穿孔前往往有恶寒、发烧、全身乏力、食欲减退甚至头痛、恶心、呕吐等全身症状，局部症状有耳深部锐痛，打喷嚏、咳嗽、吞咽时疼痛加重，疼痛可放射到额部、颞部或整个的头部；当鼓膜穿孔后全身症状也明显改善。慢性中耳炎病人的主要症状有由水样到脓性的耳漏、重听、听力下降和耳鸣。在对被鉴定人病史资料的审查中应该特别注意医生对病人主观症状的记录和描述。
    2.8 其它
    新鲜的外伤性鼓膜穿孔除以上所讲的特征外，鼓膜往往有不同程度的充血，而在病人的耳廓附近有时可以检见挫擦伤。慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。慢性中耳炎乳突摄片有时能显示明显的骨质破坏。

    以上是本人对两种不同性质的鼓膜穿孔有关方面的比较，不当之处还请各位前辈不吝赐教。
    摘自《华生小屋》

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