律师办理医疗纠纷案件操作指引
广东华安联合律师事务所 曹培杰律师
2005年10月24日版本
1、受理条件
1.1不是所有的医患纠纷都是医疗损害赔偿纠纷。
鉴别：医疗服务合同纠纷、非法行医（人身损害）、消费者权益纠纷、产品质量纠纷、计划生育手术纠纷、预防接种纠纷、美容纠纷。
在决定是否受理时应当考虑以下情形：（1）医方的主体资格；（2）医疗行为是否不当；（3）损害后果；（4）医疗行为与损害后果的因果关系；（5）诉讼时效
1.2医方的主体资格：医疗机构的执业许可证、科目核定情况；医护人员的执业资格证、执业许可证；雇佣或合作交流的外国医生是否申领临时行医证；是否存在执业类别、执业地点错误；
1.3医疗行为是否不当：医疗行为是否违反诊断治疗护理规范，是否违反法定义务
1.4损害后果
1.5医疗行为与损害后果的因果关系
1.6诉讼时效
2、风险告知
医疗损害赔偿纠纷案件开庭次数多、审理周期长，医学问题比较复杂、工作量大、难度大；加之各种人为因素影响因而诉讼风险难以预料。同时医疗损害赔偿纠纷的法律适用无明确的规定，难以准确预测案件结果，诉讼成本相对较高。律师在受理案件时应当充分履行风险告知义务。
3、律师费收取方式
由于存在许多主、客观的影响因素致使办案难度较大，工作量大，办案周期长，因此不适合按标的收费。律师尽量按小时收费或协商收费。患方律师协商收费要注意尽量避免风险代理。对于高端客户，可以采用风险代理；对于低端客户，应尽量避免风险代理。
4、签订《聘请律师委托合同》
医疗损害赔偿纠纷案件委托代理内容一般分为协商、一审、二审及执行。
5、签订《代为聘请专家辅助人合同》
当事人要求代为聘请专家辅助人的，律师事务所可接受委托签订相关合同。
6、当事人提供案件线索及证据范围
6.1案件线索包括但不限于纠纷发生时的诊疗经过、既往病史、家族史及其它与案件有关的重要信息情况；
6.2证据范围包括但不限于就诊资料（包括门、急诊、住院病史，各种检验报告单，医药费清单，注射单，外配处方）、护理证明、误工及收入证明、交通费单据、住宿费单据、丧葬费单据、抚养/赡养/扶养证明、伤残用具证明、身份及亲属关系证明（公信证据除外）。
7、对当事人提出指导意见
7.1收集门、急诊、住院病史及与医患纠纷相关的其它书证；
7.2第一时间复制客观病史资料并封存主、客观病历；
综合考虑案件发展的可能性及患者自身的条件，可以考虑提出包括但不限于：
7.3会同医方封存现场实物并提请有关机构进行检验；
7.4提出死因鉴定申请；
8、审查病史资料是否存在不真实、不合法、不准确情形
9、审查医方是否发生拒绝治疗违规行为，诊断阶段、治疗阶段是否发生违规行为，以及其他违规行为
10、患者及其亲属是否存在不配合诊断、治疗、护理行为
包括但不限于：
10.1拒绝使用适当治疗或抢救药物的；
10.2拒绝进行有关常规及特殊项目检查的；
10.3拒绝在手术单上签字的；
10.4拒绝医生留院观察建议的；
10.5拒绝医生转院检查或治疗建议的；
10.6拒绝支付门诊有关费用的；
10.7对猝死或其他死亡诊断有异议又拒绝进行尸体解剖的；
10.8拒绝提供或提供不真实既往病史、家族史、药物过敏情况的；
10.9自行出院。
11、律师办案思路
11.1双方协商：对于中小型医疗机构，在过错明显的时候，争取通过协商解决。对于大型医疗机构，协商成功的可能性相对不大。在案情具备条件时，可以争取媒体、公安、人大等有关机构的支持。
11.2行政处理：一般不考虑此途径。
11.3诉讼：在案情许可的情况下，尽量以人身损害的其他各种案由立案。这关系到案件的法律适用。
12、起诉时应注意的问题
包括但不限于：
12.1诉讼请求留有余地：医疗损害涉及的经济赔偿范围中有许多项目包括伤残补助费、营养、护理期限、休息期限、医疗依赖期限及费用等需要鉴定后方可确定，代理律师应根据鉴定结果适时增加诉讼请求。
12.2递交诉状时应一并提交证据保全申请、证据目录、经济损失赔偿计算依据、相关司法鉴定申请。
对代理患方的律师，这些步骤是不可或缺的。其中证据保全申请主要是针对诉前无法查阅或复制的主观病历（包括死亡讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录）。
13、当事人举证责任分配
13.1、医疗机构举证责任
代理医方的律师首当确认医患关系发生且未超过诉讼时效，而后决定在举证期限内主动提出医疗事故技术鉴定申请，证明医方无过失行为或过失行为与损害结果之间无因果关系，以免发生举证不能。
13.2、患方举证责任
患方就是否存在医患关系、损害结果及损害结果涉及经济赔偿范围、数额等承担举证责任。
代理患方的律师首当完成医患关系、损害结果的举证，在此基础上，还要对经济赔偿数额进行举证。举证前应当注意确定合理的赔偿预算，不能发生漏项。当医疗尚未终结或病情复杂造成预算困难时，当可保留相应的诉权。此外，在过失及因果关系方面，虽然举证责任倒置，但主动举证更具有说服力。
14、出席医疗事故技术鉴定会应注意的问题
包括但不限于：
14.1在规定期限内，向医学会递交医方或患方持有的有关病历资料及对是否构成医疗事故的表述意见。
14.2抽签专家库专家时，应注意案件涉及的主要学科鉴定专家不得少于二分之一和在需要查明死亡原因及明确伤残等级时应当坚持抽取法医专家。
14.3出席鉴定会时向各位鉴定专家递交有关本方表述意见及所引用的公信证据（因为实践中鉴定专家不可能阅读全部病史资料或某些医学专业涉及的规范、常规）。
14.4充分准备鉴定专家可能发问或提出的问题。
14.5提请医学会调查相关医护人员是否具备或符合执业资格、执业类别。
15、如何质证医疗事故技术鉴定书
包括但不限于：
15.1鉴定书依据的检材（病史资料）是否真实、合法。
15.2鉴定程序是否违反《医疗事故处理条例》。
15.3鉴定结论是否与本案客观病史（包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料）及《中华人民共和国药典》、《药物说明书》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病史书写规则》、医学诊断治疗护理规范、常规相抵触。
15.4鉴定委托、受理程序是否符合民事诉讼法方面的规定（包括但不限于民事诉讼法、全国人大常委会发布的关于司法鉴定管理的决定、证据规则）。
16、如何避免或克服因匮乏医疗医药知识而盲目采信医疗事故技术鉴定结论现象
包括但不限于：
16.1代理患方的律师应尽量通过对病史证据的质证，证明其缺乏真实、合法、准确性特征而有效阻断医疗事故技术鉴定，因为这符合《医疗事故处理条例》规定。
16.2代理患方的律师应当依据前述方法据理反驳并申请司法鉴定（医疗过错鉴定）
16.3组织专家讨论并向法院有关部门交换意见。
16.4建议立法纠正。
17、处理医患纠纷案件有关程序
17.1、实物封存与检验程序
疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对“现场实物”进行封存，封存的“现场实物”由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。
17.2、病史资料复印和封存程序
医患纠纷发生后，为防止医疗机构伪造、涂改、隐匿病史资料，患方应将《医疗事故处理条例》规定除主观病史以外的客观病史予以复制，由医疗机构加盖病史复印专用章，然后医患双方将全部主、客观病史予以封存，在封条上签名盖章并写明封存日期。
17.3、尸体解剖程序
当事人不能确定死因或对死因有异议的，当事人应在患者死亡后48小时内向卫生行政主管部门提出尸体解剖申请，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。尸检申请应当经死者近亲属同意并签字。
17.4、医患双方协商程序
当事人协商解决医疗事故赔偿民事责任争议，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人基本情况和医疗事故原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。
17.5、卫生行政部门调解程序
已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据《医疗事故处理条例》的规定计算赔偿数额。
17.6、当事人委托医疗事故技术鉴定程序
医患双方合意共同书面委托医方所在地的区或县医学会进行医疗事故初次鉴定或省、直辖市医学会进行医疗事故再次鉴定；双方不能合意的，一方当事人可以向医疗机构所在地的卫生行政主管部门提起，由其审核后移交有关医学会组织鉴定。
17.7、医疗事故技术鉴定行政复议程序
当事人为谋求重新鉴定而提起。根据《医疗事故处理条例》规定，卫生行政主管部门负有对医疗事故技术鉴定中鉴定专家资格、执业类别、鉴定程序三方面进行具体行政审核。如对具体行政审核意见不服一方当事人可以向上一级卫生行政主管部门提起行政复议。
17.8、医疗行政诉讼程序
当事人为谋求重新鉴定而提起。对行政复议不服或直接向人民法院提起，要求撤消医疗事故技术鉴定书中的具体行政审核意见。
17.9、医疗刑事诉讼程序
对医护人员涉嫌医疗事故罪的，依法可以向公安部门提请启动刑事诉讼程序。
17.10、医疗民事诉讼程序
医患纠纷发生后，患方就发生不良反应或死亡，向医疗机构所在地法院提起侵权之诉或医疗技术服务合同纠纷之诉；医方就患方拖欠医疗费向患方所在地或医方所在地法院提起医疗技术服务合同纠纷之诉的程序。
17.11、诉讼证据保全和调取申请程序
为防止医疗机构伪造、隐匿、篡改、销毁病史或者防止尸体、检验标本等灭失或为了查阅和复制涉案证据，在提起民事诉讼时，律师应当协助当事人向法院提出证据保全和调取申请。
17.12、诉讼阶段查阅并复制证物程序
提起诉讼后，对诉前无法查阅或复制的医疗机构主观病史资料及证据保全后由法院调取的证物进行查阅、复制，以便质证和书写补充诉状及初步推定是否适合作为医疗事故技术鉴定或司法鉴定的检材。
17.13、诉讼证据交换与质证程序
民事诉讼必经程序。在医患纠纷案件中这一程序有其自身的特点：⑴审查病史资料是否完整；⑵审查病史资料书写是否符合《病史书写规则》；⑶决定是否申请司法文检鉴定；⑷确定是否存在鉴定不能的情形。鉴定不能是指检材不真实、不合法、缺失或不完整，因而不能提交医疗事故技术鉴定或过错因果关系司法鉴定等。
17.14、行为能力鉴定程序
对涉及精神疾患或患者处于神志不清的医患纠纷案件，在提起民事诉讼时，律师应协助当事人向法院提起行为能力司法鉴定申请，并提供相关的鉴定材料。
17.15、司法文检鉴定程序
病史资料或其他证据有伪造、涂改、添加或其它违反《病史书写规则》的，律师应协助当事人向法院提起司法文检鉴定申请。文检鉴定项目一般包括：签名笔迹鉴定、是否连续书写笔迹鉴定、添加、篡、涂改笔迹鉴定、书写时间鉴定等。
17.16、法院委托医疗事故技术鉴定程序
涉及医疗事故争议的医患纠纷案件，法院一般委托医学会组织医疗事故技术鉴定。对首次鉴定书不服的，律师应当协助当事人在收到鉴定书之日起15日内向法院提起再次鉴定申请。首次、再次鉴定意见有瑕疵或有缺陷的，律师可以协助当事人向法院提起对有瑕疵或有缺陷部分的鉴定意见进行补充鉴定。与诉前当事人委托医疗事故技术鉴定相比，法院委托鉴定能够及时发现检材上的问题。
17.17、过错及因果关系鉴定程序
一般在不构成医疗事故鉴定结论的情形下或虽构成医疗事故但鉴定意见在认定过错范围方面过于狭窄，同时通过质证发现鉴定意见与本案的客观事实及诊疗规范、常规等相冲突而提起要求司法鉴定机构进行鉴定的程序。
17.18、伤残等级鉴定程序
为证明患方实际发生损害结果涉及的经济赔偿范围，根据《民法通则》、《医疗事故处理条例》等规定而向法院申请提起的一种鉴定程序。
17.19、营养期限鉴定程序
发生不良反应不论是否构成伤残等级，该不良反应造成患者用于住院期间的医疗伙食或出院后的营养调理而发生的费用，其计算期限必须针对具体的不良后果由鉴定部门作出鉴定。
17.20、护理期限鉴定程序
发生不良反应不论是否构成伤残等级，该不良反应造成患者部分或全部丧失生活自理能力而必须依赖生活护理的，其护理期限应当由鉴定部门作出鉴定。
17.21、医疗依赖鉴定程序
对医疗过失行为造成患者伤残，为维持或恢复组织、器官生理功能需要继续治疗并已形成护理、药物或其它医疗依赖的，对于医疗依赖的期限及费用，应当由司法鉴定机构通过鉴定和评估确定。
[1] [2] 下一页
网友评论：（只显示最新10条。评论内容只代表网友观点，与本站立场无关！）
